Psychologiczne aspekty w łuszczycy

Adam Borzęcki, Wojciech Cielica

z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „Med-Laser" w Lublinie
Kierownik Zakładu: dr n. med. Adam Borzęcki

PSYCHOLOGICAL ASPECTS IN PSORIASIS

Opracowanie w formacie pdf 136kB

Summary
Stress as a pathogenic factor in psoriasis is discussed, based on observations expressed by people suffering from this disease in their letters to the Association of Patients with Psoriasis. The authors address this problem, which was mostly neglected in recent years.

Key words: psoriasis, psychology

Łuszczyca należy do jednej z najczęstszych chorób skóry. Schorzenie to charakteryzuje się przewlekłym i na­wrotowym przebiegiem, występowaniem rozległych zmian chorobowych u osób w różnym wieku. W związ­ku z niewyjaśnioną do końca etiologią, leczenie ma cha­rakter objawowy. Wymaga to systematycznego stosowa­nia preparatów maściowych kojarzonych z fototerapią i fotochemioterapią, retinoidów a nawet cytostatyków i in­nych leków immunosupresyjnych.

Ujawnienie się choroby, występowanie zaostrzeń pro­cesu chorobowego lub nawroty, mogą być prowokowa­ne przez różne czynniki egzogenne i endogenne (1). Do czynników wyzwalających lub zaostrzających łuszczycę należy zaliczyć uraz skórny, nie tylko mechaniczny, ale także uraz spowodowany stanem zapalnym skóry o róż­nej etiologii (24. 13), zbyt agresywne leczenie (5), ciągłe drażnienie mechaniczne, które występuje w fałdach skór­nych (23). Innymi czynnikami są infekcje bakteryjne, zwłaszcza paciorkowcowe, które mogą wywołać zmia­ny chorobowe po 1-2 tygodniach od początku choroby (13, 19, 20). Znaczny wpływ na wystąpienie i przebieg schorzenia mają czynniki hormonalne. Stwierdzono, że najwięcej zachorowań przypada na okres dojrzewania i przekwitania (11, 25).

W związku z coraz szerszym stosowaniem w ostat­nich latach w leczeniu innych chorób preparatów far­makologicznych, obserwuje się znacznie częstsze poja­wianie się zmian łuszczycowych po zażyciu takich leków jak: beta-blokery, sole litu, leków p-malarycznych - naj­częściej odpowiedzialnych za wysiewy zmian i rzadziej prowokujących - indometacyna, progesteron, sulfona­midy, digoxin, jodek potasu (13).

Rola czynników psychologicznych w powstaniu i prze­biegu łuszczycy, jak również wpływ choroby na stan psy­chiczny pacjentów były szczególnie analizowane na świe­cie w latach 70-tych. Pierwsze badania nad wpływem czynników psychicznych na występowanie łuszczycy były prowadzone w Europie i USA. Obecnie ze względu na znaczny rozwój badań na poziomie komórkowym i molekularnym, rola czynników psychosomatycznych łuszczycy nie jest doceniana tak jak dawniej.

Jedną z ważniejszych przyczyn wyzwalających i zaostrzających jest stres, czyli nadmierna reakcja organizmu na określone czynniki środowiskowe, określane jako, stresory, które już w XVI wieku Paracelsus zaliczył jako jedną z pięciu głównych przyczyn chorób. Pierwsze badania nad wpływem czynników psychicznych na występowanie schorzeń skóry rozpoczęto w Europie i USA. Od dawna psychosomatycy zwracają uwagę, że skóra jest organem komunikacji i percepcji a czynniki somatyczne odgrywają znaczącą rolę w zaostrzeniu lub wywołaniu procesu chorobowego (18, 22). Przeprowadzone badania kliniczne i doświadczalne potwierdziły rolę stresu zwiększającego uwalnianie kortykosteroidów, powodującego działanie immunosupresyjne i nasilającego wysiewy zmian chorobowych (3, 15). Stwierdzono, że czynniki stresogenne nie zmniejszają aktywności limfocytów i makrofagów. Wpływ stresu na układ immunologiczny jest uzależniony od kortykosteroidów, katecholamin oraz hormonów przysadki. Odpowiedzią organizmu na stres jest uruchomienie cyklu reakcji neurohormonalnych. W ostatnich latach wielu autorów podkreśla rolę neuropeptydów w powstawaniu zmian łuszczycowych (12, 16). Neuropeptydy są białkami złożonymi, składającymi się nawet z kilkudziesięciu aminokwasów, obecne są w neuronach centralnego i obwodowego układu nerwowego. Mają one także działanie mitogenne i mogą modulować odpowiedź immunologiczną organizmu. Większość włókien zawierających neuropeptydy znajduje się wokół gruczołów włosowych oraz naczyń krwionośnych a także w warstwie brodawkowatej skóry (16, 17).

Do najważniejszych neuropeptydów stwierdzanych w skórze należą substancja P (SP), naczynioaktywny peptyd jelitowy (vasoactive intestinal peptide-VIP), peptyd związany z genem dla kalcytoniny, neuropeptyd Y somatostatyna, neurotensyna, neurokina A. Stwierdzono, że substancje te pełnią rolę regulacyjną w zakresie ukła­du nerwowego i immunologicznego (12, 17).

Faber i wsp. (6) przedstawili nową psychoneuroim-munologiczną teorię powstawania zmian łuszczycowych, stwierdzając, że pod wpływem działania stresu docho­dzi do wzrostu substancji P w skórze, mózgu i krwi oraz do powstania neurogennego zapalenia powodowanego przez substancję P. Autorzy podkreślali symetryczną lo­kalizację zmian łuszczycowych, ustępowanie wykwitów po poprzecznym przecięciu nerwów obwodowych w wyniku różnych zabiegów chirurgicznych oraz zaostrze­nie się objawów chorobowych pod wpływem czynników emocjonalnych.

Badania nad wpływem neuropeptydów na proces chorobowy oraz poszukiwanie nowych neurofarmakolo-gicznych metod leczenia są w początkowej fazie, ale dopóki nie zostanie wynaleziony bezpieczny preparat blokujący neuropeptydy należy stosować w naszej co­dziennej praktyce dostępne formy oddziaływania na stan psychiczny pacjenta.

Skóra odgrywa centralną rolę w kontaktach między­ludzkich, a występująca przewlekła choroba skóry, jaką jest łuszczyca, może wywierać znaczący wpływ na stan psychiczny pacjenta w jego samoocenie i odbiorze wize­runku swojego ciała. Większość chorych po kilku latach trwania łuszczycy dochodzi do pewnego przystosowania (4). Kobiety w większym stopniu odczuwają zakłopotanie i nieprzystosowanie niż mężczyźni w odniesieniu do spo­łeczeństwa i kontaktów ze znajomymi (25). Ogromny jest także wpływ choroby na życie codzienne w rodzinie i oso­biste chorego. Większość unika pływania, uprawiania spor­tu, opalania się, wizyt u fryzjera, kupowania odzieży (ko­nieczność rozbierania się i przymierzania w sklepie), ko­rzystania ze środków komunikacyjnych. Dużym proble­mem jest stosowanie leczenia w domu chorego ze wzglę­du na konieczność leczenia preparatami maściowymi o niezbyt przyjemnym zapachu, co odczuwalne jest jako dyskryminujące i separujące od otoczenia. Około 50% chorych twierdzi, że ta przewlekła choroba wpływa w spo­sób znaczący na ich życie płciowe (21).

Z tego powodu stało się koniecznością opracowanie metod pomiaru psychologicznego upośledzenia w prze­biegu przewlekłych chorób skóry a zwłaszcza łuszczy­cy. Pojęcie jakości życia uwarunkowanej stanem zdro­wia jest obecnie szeroko stosowane w medycynie. Finlay i wsp. (8) zaproponowali użycie prostego wskaźnika dla oceny stopnia kalectwa spowodowanego łuszczycą i potwierdzili korzyści wynikające z tej metody kwestio­nariuszowej. Schipper zdefiniował jakość życia uwarun­kowaną stanem zdrowia, jako efekt choroby i jej lecze­nia odbierany przez chorego. Obecnie w praktyce lekar­skiej stosowanych jest kilka metod ankietowych oceny jakości życia. Najprostszą jest opracowana przez Finley'a i Khana - Dermatology Life Quality Index (DLOI) (8), któ­ra jest przeznaczona do pomiaru wpływu różnych cho­rób skóry na jakość życia w rutynowej i szybkiej ocenie w codziennej praktyce ambulatoryjnej. W 1995 r. Gupta i Gupta opracowali - Psoriasis Life Stress Inventory (PLSI), kwestionariuszową metodę pozwalającą na wyselekcjonowanie chorych, u których stres, związany chorobą jest szczególnym problemem (10).

W ostatnich latach ukazało się dużo prac omawiających stan psychiczny chorych na łuszczyce. Pomimo braku zagrożenia życia u tych chorych i ogólnym przekonaniu panującym w społeczeństwie a nawet wśród lekarzy innych specjalności, uważających to schorzenie za problem kosmetyczny lub też powodujący niewielkie konsekwencje zdrowotne, na podstawie analiz przeprowadzonych ankiet jakości życia jest to problem porównywalny z takimi chorobami jak astma oskrzelowa, cukrzyca, powszechnie uważanymi za bardzo groźne (7, 9, 14). W grupie ankietowanych chorych na łuszczycę ok. 40% uznało, że lepiej lub w takim samym stopni, byłoby mieć astmę oskrzelową, cukrzycę niż łuszczycę (9).

Na potwierdzenie tych badań ankietowych niech posłużą wypowiedzi pacjentów wyrażone w listach do Stowarzyszenia Chorych na Łuszczycę. Zostało ono założone w 1991 r. w Lublinie, jako pierwsze w Polsce Głównym celem tego Stowarzyszenia jest nauczenie chorych jak żyć z tym schorzeniem, informowanie o sposobie profilaktyki, dostępnych współczesnych metodach leczenia oraz konsolidacja środowiska chorych z łuszczycą. Po wystąpieniach lekarzy w środkach masowego przekazu, otrzymaliśmy dużo listów z całej Polski, w których pacjenci piszą o swoich problemach.

Część listów pisana jest przez samych zainteresowanych bądź ich rodziny. Poruszana jest różnorodna problematyka. Niektóre dotyczą sfery psychicznej pacjenta i jest ich najwięcej. W listach tych chorzy podejmują problem niskiej samooceny, ponieważ schorzenie jest krępujące i utrudnia kontakty międzyludzkie, padają wypowiedzi, że życie z nią nie jest łatwe, utrudnia korzystanie z basenu, siłowni, plaży, ogranicza kontakty ze znajomymi jak i z rodziną, a chore dzieci są dyskryminowane w szkole przez swoich rówieśników. Wiele osób zwraca się z prośbą, o kontakt z ludźmi, którzy także chorują na łusz­czycę i nie mogą sobie poradzić z tą „okropną chorobą, powodującą stres i zamknięcie się w „czterech ścianach”. Wielu prosi o dodanie otuchy, ponieważ nie ma komu, zwierzyć się ze swojego „bólu" w związku z tą chorobą a obawa przed następnym wysiewem zmian oraz przekonanie, że choroba tym razem nie ustąpi albo będzie nawracać coraz częściej i z większym nasileniem nie pozwala na normalne egzystowanie.

Inne listy dotyczą sfery socjalnej i bytowej. Wielu opisuje swoje problemy ze znalezieniem pracy, kontaktami z kobietami oraz ze współpracownikami, którzy unikali kontaktu z chorym w obawie przed zarażeniem ta chorobą.

Dużo pytań dotyczy samego procesu leczenia, podejścia lekarzy do pacjentów. Wielokrotnie chorzy skarżą się na brak informacji o chorobie, rokowaniu, korzystnej die­cie. Często lekarze przepisują preparaty sterydowe do le­czenia miejscowego nawet kilka lat. Chorzy spotykają sit z bezradnością ze strony lekarza, który nie potrafi przekonać chorego do systematycznego leczenia i koniecz­ności wizyt profilaktycznych. Sytuacje takie powodują u chorych dyskomfort psychiczny i rezygnację z prób lecze­nia. Lekarz, który wypisując receptę nie poświęci chore­mu czasu na wytłumaczenie choćby w kilku zdaniach isto­ty choroby oraz sposobów leczenia, zwłaszcza przy pierw­szej wizycie i „następny proszę", powoduje wręcz zała­manie psychiczne chorego. Dodatkowo brak akceptacji w środowisku pracy, bądź w rodzinie, w skrajnych przy­padkach prowadzi nawet do występowania tendencji sa­mobójczych. Najbardziej dotkliwie chorzy odbierają po­stawę lekarza rozkładającego ręce w geście bezradności na zadawane pytanie „to czym mam się leczyć" nie uzy­skując jednoznacznej odpowiedzi.

Z tego powodu należy w większym stopniu wpływać na psychikę chorego poprzez psychoterapię, która od­nosi się do rozmaitych rodzajów oddziaływania psycho­logicznego, jak życzliwy stosunek do pacjenta i udziela­nie informacji wzmacniających zaufanie do lekarza czy też zaordynowanego leku, pocieszanie w cierpieniu i ra­dzenie jak należy postąpić w trudnej sytuacji, w jakiej znalazł się chory (2). Postępowanie psychoterapeutycz­ne stanowi ważny element kompleksowego leczenia przewlekłej choroby skóry, jaką jest łuszczyca. Należy skoncentrować uwagę na aktualnych przeżyciach pa­cjenta powodujących zaburzenia czynnościowe (objawy nerwicowe) oraz na okolicznościach, które skłaniają do powstania tych przeżyć, a więc poznanie przeszłości pacjenta, sytuacji i wydarzeń, które doprowadziły do ukształtowania się takich zaburzeń. Rozmowa ukierun­kowana na okoliczności związane z powstawaniem za­burzeń, umożliwiająca choremu refleksję nad sobą i swo­ją sytuacją, działania prowadzące do obniżenia napię­cia często przyczyniają się do odzyskania kontroli nad sytuacją i stanowią nieraz ogromną pomoc dla pacjen­ta. Tego rodzaju pomoc może dać każdy lekarz, nawet nie posiadający certyfikatu psychoterapeuty. Oczywiście, przy takim działaniu zmierzającym do zmniejszenia dys­komfortu pacjenta wyłącznie poprzez oferowanie ciepłe­go, akceptującego związku terapeutycznego prowadzi do chwilowej ulgi, tak jak i zastosowanie preparatów trankwilizujących będących źródłem uzależnień. Wówczas należy podjąć decyzję o skierowanie chorego do psychoterapeuty.

Piśmiennictwo

1. Abel F.A., Farber E.M.: Psoriasis. Cical Dermatology, Vol. 1, Harper i  Row, Hagerstown 1979, 1.

2. Aleksandrowicz J.: Psychoterapia w medycynie, Medycyna po Dyplomie, 1995, Vol. 14 (3):21-24.

3. Dantzer.: Stress and immunity: what have we learned from psychoneuroimmunology? Acta Physiol. Scand. 1997, 640:43.

4. Dooley G., Finley A.Y.: Personal construck systens of psoriatic patients. Clin. Exp. Der. 1990, 15:401.

5. Faber E.M., Jacobs P.H.: The clinical consequences of trauma to psoriatic , skin. Cutis 1974, 13:353.

6. Farber E.M. et al.: The role of psychoneuro- immunology in the pathogenesis of psoriasis. Cutis. 1990, 46:314.

7. Finlay A.Y., Coles E.C.: The effect of severe psoriasis on the quality\ 369 patients. Br. J. Dermatol. 1995, 132 (2):236-44.

8. Finlay A.Y Kelly S.E.: Psoriasis - an index of disability. Clin. Exp. Dermatol. 1987.

9. Gupta MA, Gupta A.K.: Depresion and suicidal ideation in o gy patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis adn psoriasis: J. Dermatol. 1998,139(5):846-50.

10. Gupta MA, Gupta A.K. "The psoriasis life Stress lnventory: A Preliminery lndex of psoriasis-related stres Acta Derm. Venero. 1995, 75:240.

11. Henseler T., Christophers E.: Psoriasis of early and late onset: Characterisation of two types of psoriasis vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 1985,13:450.

12. Juszkiewicz-Borowiec M.: Udział stresu w etiopatogenezie wybranych chorób skóry. Przegl. Dermatol. 1999, 1:61-65.

13. Kaszuba A. i wsp.: Czynniki wyzwalające w łuszczycy. Klinika 1998, Vol. 5,7:703-705.

14. Krueger G. et al.: The Impect of Psoriasis on Quality of life. Arch. Dermatol. 2001,137:280-284

15. Kułak W. i wsp.: Wpływ sprawności układu nerwowego na rozwój chorób skóry, Przegl. Dermatol. 1999, 4:405-415.

16. Lotti T. et al.: Neuropeptides, Skin. J. Am. Acaf. Dermatol. 1995, 33:482.

17. Misery L.: Skin; and the nervous system. Br. J. Dermatol. 1997,137:843.

18. Mishre S.K et al.: Stres immunity and diseases. J. Med. Vet. Mycol. 1994. :

19. Nordlind R.: Significance of infectiones of origination of psoriasis. Acta  Rheum. Scand. 1954,1.

20. Nyfors A., Lemhol K.: Psoriasis in children: a short review and survey of 245 cases. Br. J. Dermatol. 19"i

21. Ramsay B., 0'Reagen A.: A Survay of the social and psychological,-effects of psoriasis. Br. J. Dermatol. 1988, 118:195.

22. Resmussen J.E.: Psychosomatic dermatology. Arch.

23. Rogers R.S., Tindell R.P The Koebner phenomenon. Cutis 1972,9:466.

24. Ruszczak Z. i wsp.: Rola ogniskowego zakażenia w patogenezie łuszczycy. Przegl. Dermatolog.: 1969 56, 1:15.

25. Stankler L.: The effects of psoriasis on the suffer. Clin. Exp. Dermatol. 1981,6:304.